MUSHOLLA
“NURUL KHOIROT”
DUKUH BONDOWOSO DESA
PRINGTULIS KEC. NALUMSARI JEPARA
Sekretariat: Jl. Wisangan, Ds.
Pringtulis RT.03/06 Nalumsari Jepara 59466
' 081 390189939, 081 575823308
Nomor :
006/PPM.NK/IX/2011
Lamp. : 1 bendel
Hal : Permohonan Bantuan Kepada
Dana Hibah Yth,
Bp. Bupati Jepara
di Tempat
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Dalam rangka meningkatkan keimanan dan ketakwaan kepada
Allah SWT, di RT. 03 RW.06 dukuh Bondowoso diperlukan musholla yang memadai
baik segi artistik maupun hygenisnya. Untuk merealisasikan pembangunan
tersebut, kami Panitia Pembangunan Musholla NURUL KHOIROT telah melakukan usaha
dengan menggali dana dari masyarakat sekitar.
Namun dana tersebut belum mencukupi, maka dengan rendah hati kami mohon
Bapak Bupati Jepara dapat memberikan
bantuan dana hibah agar pembangunan itu cepat terwujud.
Sebagai bahan pertimbangan
kami lampirkan:
1. Latar belakang pengajuan Proposal
2. Maksud dan Tujuan
3. Susunan Kepengurusan
4. Domisili Sekretariat
5. Rencana Anggaran Belanja
6. Tanda tangan dan nama lengkap calon penerima hibah
7. Pakta Integritas penerima Hibah
8. Surat
pernyataan tak terjadi konflik internal
9. Surat
pernyataan tanggung jawab penerima hibah
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan terkabulnya
permohonan ini, kami sampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Pringtulis, 5 September
2011
MUSHOLLA NURUL KHOIROT
|
|
Ketua Pengurus,
Muhammad Manajil
|
|
Mengetahui,
|
|
|
Camat Nalumsari
Kustanto, SH.MM
NIP 19580424 1981003 1 018
|
Petinggi Pringtulis
H. Suharsono, S.Sos.
|
Tembusan
:
1. Ka. Bag. Kesra Setda Kab. Jepara
2. Arsip
MUSHOLLA
“NURUL KHOIROT”
DUKUH BONDOWOSO DESA
PRINGTULIS KEC. NALUMSARI JEPARA
Sekretariat: Jl. Wisangan, Ds.
Pringtulis RT.03/06 Nalumsari Jepara 59466
' 081 390189939, 081 575823308
PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN DANA HIBAH
A. LATAR BELAKANG
Musholla merupakan wadah/tempat
untuk mengkaji ilmu agama Islam baik di pedesaan maupun di kota-kota besar di Indonesia.
Seiring dengan perkembangan umat Islam serta animo masyarakat yang semakin
meningkat akan kesadaran beragama dan pentingnya belajar Al-Qur’an, maka Musholla
Nurul Khoriot berupaya menyediakan wadah belajar Al-Qur’an dan sopan santun
bertingkah laku bagi generasi muslim khususnya anak-anak.
Musholla Nurul Khoirot yang
baru dibangun tahun ini masih banyak kekurangan di sana-sini terutama untuk
finishing dan kelengkapan wudlu. Untuk itu momen ini adalah kesempatan yang
baik agar Bapak Bupati Jepara menyalurkan hibah kepada musholla kami.
B. TUJUAN
Permohonan bantuan dana hibah
ini kami ajukan dengan tujuan sebagai berikut:
1. untuk merehabilitasi musholla
2. mendukung program pemerintah
3. untuk kesejahteraan ustadz-ustadz
4. melengkapi saran dan prasarana penunjang musholla
C. SEKRETARIAT
Sekretariat musholla Nurul
Khoirot terletak di Jl. Wisangan Desa Pringtulis RT. 3/6 Kecamatan Nalumsari
Kabupaten Jepara.
D. PENUTUP
Demikian proposal ini kami
buat, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami haturkan terima kasih.
MUSHOLLA
“NURUL KHOIROT”
DUKUH BONDOWOSO DESA
PRINGTULIS KEC. NALUMSARI JEPARA
Sekretariat: Jl. Wisangan, Ds.
Pringtulis RT.03/06 Nalumsari Jepara 59466
' 081 390189939, 081 575823308
SUSUNAN PENGURUS
Pelindung :
Petinggi Pringtulis
Penasehat :
1. Kyai Maksum
2.
Kyai Abdul Manaf
Ketua :
Muhammad Manajil
Sekretaris : Wiji,
S.Pd.
Bendahara : Ahmad
Mustaqim
SEKSI-SEKSI:
1. Pelaksana Pembangunan
1.1 Suparjo
1.2 Jamil
1.3 Masimin
1.4 Slamet
2. Pengawas Pembangunan
2.1 Saeroni
2.2 Asmawi
2.3 Anwar Sadad
3. Pembantu Umum dan Usaha
3.1 Aris Sugi Hartono
3.2 Zaenal Arifin
3.3 Khoiril Anwar
Pringtulis, 5 September
2011
MUSHOLLA NURUL KHOIROT
|
Ketua,
MUHAMMD MANAJIL
|
Sekretaris,
W I J I , S.Pd.
|
|
Mengetahui,
Petinggi Pringtulis
H. SUHARSONO, S.Sos.
|
|
MUSHOLLA
“NURUL KHOIROT”
DUKUH BONDOWOSO DESA
PRINGTULIS KEC. NALUMSARI JEPARA
Sekretariat: Jl. Wisangan, Ds.
Pringtulis RT.03/06 Nalumsari Jepara 59466
' 081 390189939, 081 575823308
RENCANA PENGGUNAAN
ANGGARAN
DANA HIBAH
|
NO
|
URAIAN
|
HARGA SATUAN
|
JUMLAH
|
|
1
|
Kran wudlu
|
500.000
|
500.000
|
|
2
|
3 Pintu
|
600.000
|
1.800.000
|
|
3
|
Bata Merah 4000 Biji
|
500.000
|
2.000.000
|
|
4
|
Pasir 2 Truk
|
.1.000.000
|
2.000.000
|
|
5
|
Semen
|
|
1.000.000
|
|
6
|
Mukena 10 bh
|
90.000
|
900.000
|
|
|
Al Qur’an 20 bh
|
50.000
|
1.000.000
|
|
6
|
Kesejahteraan ustadz
|
Rp. 225.000 x 6 bln x 2org
|
2.700.000
|
|
Jumlah
|
11.900.000
|
||
|
|
Penerima Hibah,
MUHAMMAD MANAJIL
|
MUSHOLLA
“NURUL KHOIROT”
DUKUH BONDOWOSO DESA
PRINGTULIS KEC. NALUMSARI JEPARA
Sekretariat: Jl. Wisangan, Ds.
Pringtulis RT.03/06 Nalumsari Jepara 59466
' 081 390189939, 081 575823308
DAFTAR
USULAN CALON PENERIMA BANTUAN
DANA HIBAH
|
No.
|
NAMA
|
ALAMAT
|
TANDA TANGAN
|
|
1
|
MUHAMMAD MANAJIL
|
Pringtulis Nalumsari Jepara
|
|
|
2
|
WIJI, S.Pd.
|
Pringtulis Nalumsari Jepara
|
|
|
|
JUMLAH
|
|
|
Pringtulis, 5 September 2011
Penerima Hibah,
MUHAMMAD MANAJIL
LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI
JEPARA
NOMOR : 37 TAHUN 2011
TANGGAL : 17 OKTOBER 2011
 |
PAKTA
INTEGRITAS PENERIMA HIBAH
HIBAH BERUPA UANG
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di
bawah ini:
Nama : MUHAMMAD
MANAJIL
No. Identitas KTP : 33.2012.160468.0002
Alamat : Dk.Bondowoso RT. 03 RW. 06 Desa Pringtulis Kecamatan
Nalumsari Kabupaten Jepara
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Musholla Nurul Khoirot
Bertindak untuk
dan atas nama : Musholla Nurul Khoirot Pringtulis Nalumsari
Jepara
Dalam rangka pelaksanaan
kegiatan yang dibiayai dari dana hibah, dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN)
2. akan melaporkan
kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi Korupsi,
Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai
dari dana hibah ini
3. akan menggunakan
dana hibah sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah
Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Jepara Nomor 37
Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan
dan Pertanggungjawaban serta Monitoring dan Evaluasi Pemberian hibah dan
Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku
4. apabila saya
melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku.
Jepara,
5 September 2011
Penerima
Hibah
MUHAMMAD
MANAJIL
LAMPIRAN IVPERATURAN BUPATI
JEPARA
NOMOR : 37 TAHUN 2011
TANGGAL : 17 OKTOBER 2011
 |
SURAT PERNYATAAN
TIDAK
TERJADI KONFLIK INTERNAL
Saya yang bertanda tangan di
bawah ini:
Nama : MUHAMMAD
MANAJIL
No. Identitas KTP : 33.2012.160468.0002
Alamat : Dk.Bondowoso RT. 03 RW. 06 Desa Pringtulis
Kecamatan Nalumsari Kabupaten Jepara
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Musholla Nurul Khoirot
Bertindak untuk
dan atas nama : Musholla Nurul Khoirot Pringtulis Nalumsari
Jepara
Dalam rangka pemberian bantuan sosial dari Pemerintah
Daerah, dengan ini saya menyatakan bahwa di dalam kepengurusan organisasi kami
tidak terjadi konflik internal.
Demikian surat
pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun, serta apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar
maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai
dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Jepara,
5 September 2011
Penerima
Hibah
MUHAMMAD
MANAJIL
LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI
JEPARA
NOMOR : 37 TAHUN 2011
TANGGAL : 17 OKTOBER 2011
|
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB
PENERIMA HIBAH
HIBAH BERUPA UANG
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB
Saya yang bertanda tangan di
bawah ini:
Nama : MUHAMMAD
MANAJIL
No. Identitas KTP : 33.2012.160468.0002
Alamat : Dk.Bondowoso RT. 03 RW. 06 Desa Pringtulis
Kecamatan Nalumsari Kabupaten Jepara
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Musholla Nurul Khoirot
Bertindak untuk
dan atas nama : Musholla Nurul Khoirot Pringtulis Nalumsari
Jepara
Dengan ini menyatakan bahwa
saya sebagai penerima dana hibah telah menggunakan dana hibah tersebut sesuai
dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta
pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Jepara Nomor 37 Tahun 2011
tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan
Pertanggungjawaban Monitoring dan Evaluasi Pemberian hibah dan Bantuan Sosial
yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku serta saya akan bertanggung jawab terhadap
penggunaan dana hibah dimaksud.
Apabila di kemudian hari
diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian hari
menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan
kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh
kesadaran dan rasa tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jepara,
5 September 2011
Penerima
Hibah
MUHAMMAD
MANAJIL
terimah kasih
BalasHapus