PANITIA
PEMBANGUNAN MUSHOLLA
Desa Jebol
RT. 06 RW. III Kecamatan Mayong Kabupaten Jepara ' 081914006889 * 59465
 |
Nomor : 20/PPM/BT/III/2012 Jepara, 7 Maret 2012
Lampiran : 1 bendel
Perihal : Permohonan Bantuan Kepada
Yth.
Bupati Jepara
di
-
Jepara
Assalamu’alaikum
Wr. Wb.
Mengingat sulitnya mengambil air suci di Mushollah Baitul
Muttaqien, maka kami selaku majelis taklim musholla Baitul Muttaqien berencana
untuk membangun tempat wudlu sekaligus kolam air dari beton dengan rencana
anggaran pembangunan sebesar Rp. 76.000.000,00 ( Tujuh puluh enam juta rupiah
).
Sehubungan dengan hal tersebut dengan ini perkenankanlah
kami mengajukan bantuan Kepada Bapak guna suksesnya pembangunan tersebut.
Sebagai pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan :
1.
Susunan Panitia Pembangunan.
2.
Rencana Anggaran Biaya Pembangunan.
Demikian permohonan yang dapat kami sampaikan, atas
perhatian dan kerjasamanya kami haturkan banyak terima kasih, semoga apa yang
kita lakukan diambil sebagai ibadah kita kepada Allah SWT. Amin.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
PANITIA PEMBANGUNAN MUSHOLLA BAITUL
MUTTAQIEN
|
Ketua,
Ali Masyhuri
|
Sekretaris
Ust. Abdullah
|
|
Mengetahui
|
|
|
Camat Mayong
Eriza Rudi Yulianto,
S.SoS.
Pembina
NIP. 19700701 199003 1
007
|
Petinggi Jebol,
Muhajir
|
Tembusan :
1. Camat Mayong,
2. Petinggi Desa Jebol,
3. Arsip.
PANITIA
PEMBANGUNAN MUSHOLLA
Desa Jebol
RT. 06 RW. III Kecamatan Mayong Kabupaten Jepara ' 081914006889 * 59465
|
PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN DANA HIBAH
A. LATAR BELAKANG
Musholla merupakan wadah/tempat
untuk mengkaji ilmu agama Islam baik di pedesaan maupun di kota-kota besar di Indonesia.
Seiring dengan perkembangan umat Islam serta animo masyarakat yang semakin
meningkat akan kesadaran beragama dan pentingnya belajar Al-Qur’an, maka Musholla
Baitul Muttaqin berupaya menyediakan wadah belajar Al-Qur’an dan sopan santun
bertingkah laku bagi generasi muslim khususnya anak-anak.
Musholla Baitul Muttaqin
yang baru dibangun tahun ini masih banyak kekurangan di sana-sini terutama
untuk finishing dan kelengkapan wudlu. Untuk itu momen ini adalah kesempatan
yang baik agar Bapak Bupati Jepara menyalurkan hibah kepada musholla kami.
B. TUJUAN
Permohonan bantuan dana hibah
ini kami ajukan dengan tujuan sebagai berikut:
1. untuk merehabilitasi musholla
2. mendukung program pemerintah
3. untuk kesejahteraan ustadz-ustadz
4. melengkapi saran dan prasarana penunjang musholla
C. SEKRETARIAT
Sekretariat musholla Baitul
Muttaqin terletak di Desa Jebol RT. 08 RW. 03 Kecamatan Mayong Kabupaten
Jepara.
D. PENUTUP
Demikian proposal ini kami
buat, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami haturkan terima kasih.
PANITIA
PEMBANGUNAN MUSHOLLA
Desa Jebol
RT. 06 RW. III Kecamatan Mayong Kabupaten Jepara ' 081914006889 * 59465
RENCANA
ANGGARAN BIAYA
PEMBANGUNAN
DAN PERBAIKAN MUSHOLLA
BAITUL
MUTTAQIEN
A. PENGELUARAN
Biaya yang dibutuhkan untuk melaksanakan pembangunan
serta perbaikan Musholla Baitul Muttaqien dengan beberapa item pekerjaan yaitu
pembuatan list plank, papan nama musholla, pembuatan bangunan tempat wudlu,
perbaikan kran-kran air, kolam air dan pembuatan pintu dan jendela musholla
yaitu sebesar Rp. 76.000.000,- (Tujuh puluh enam juta rupiah).
B. PEMASUKAN
1. Dana swadaya masyarakat Rp. 5.000.000,00
2. Dana pembangunan musholla Baitul Muttaqin Rp. 3.000.000,00
3 Dana infaq Musholla Rp. 2.000.000,00
4. Dana Bantuan lainnya Rp. 66.000.000,00
-------------------------------
76.000.000,00
Jepara, 7 Maret 2012
|
Ketua Panitia,
Ali Masyhuri
|
Sekretaris,
Ust. Abdullah
|
|
Mengetahui,
Petinggi Desa Jebol
Muhajir
|
|
PANITIA
PEMBANGUNAN MUSHOLLA
Desa Jebol
RT. 06 RW. III Kecamatan Mayong Kabupaten Jepara ' 081914006889 * 59465
DAFTAR
USULAN CALON PENERIMA BANTUAN
DANA HIBAH
|
No.
|
NAMA
|
ALAMAT
|
TANDA TANGAN
|
|
1
|
ALI MASYHURI
|
Jebol Mayong Jepara
|
|
|
2
|
ABDULLAH
|
Jebol Mayong Jepara
|
|
|
|
JUMLAH
|
|
|
Jebol, 7 Maret 2012
Penerima Hibah,
ALI MASYHURI
LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI
JEPARA
NOMOR : 37
TAHUN 2011
TANGGAL : 17 OKTOBER 2011
 |
PAKTA
INTEGRITAS PENERIMA HIBAH
HIBAH BERUPA UANG
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan
di bawah ini:
Nama : ALI
MASYHURI
No. Identitas KTP : 0017
/ 00070 / 042011
Alamat : Desa Jebol RT. 06 RW. 03 Kec. Mayong Kabupaten Jepara
Jabatan : Ketua Pembangunan Musholla
Bertindak untuk
dan atas nama : Musholla Baitul Muttaqien Jebol Mayong
Jepara
Dalam rangka pelaksanaan
kegiatan yang dibiayai dari dana hibah, dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN)
2. akan melaporkan
kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi Korupsi,
Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari
dana hibah ini
3. akan
menggunakan dana hibah sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah
Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati
Jepara Nomor 37 Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan
Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban serta Monitoring dan Evaluasi
Pemberian hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku
4. apabila saya
melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku.
Jepara, 7 Maret 2012
Penerima
Hibah
ALI
MASYHURI
BUPATI
JEPARA
Ttd.
HENDRO
MARTOJO
LAMPIRAN IVPERATURAN BUPATI
JEPARA
NOMOR : 37
TAHUN 2011
TANGGAL : 17 OKTOBER 2011
 |
SURAT
PERNYATAAN
TIDAK
TERJADI KONFLIK INTERNAL
Saya yang bertanda tangan
di bawah ini:
Nama : ALI
MASYHURI
No. Identitas KTP : 0017
/ 00070 / 042011
Alamat : Desa Jebol RT. 06 RW. 03 Kec. Mayong Kabupaten Jepara
Jabatan : Ketua Pembangunan Musholla
Bertindak untuk
dan atas nama : Musholla Baitul Muttaqien Jebol Mayong
Jepara
Dalam rangka pemberian bantuan sosial dari Pemerintah
Daerah, dengan ini saya menyatakan bahwa di dalam kepengurusan organisasi kami
tidak terjadi konflik internal.
Demikian surat
pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun, serta apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar
maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai
dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Jepara, 7 Maret 2012
Penerima
hibah,
ALI MASYURI
BUPATI
JEPARA,
ttd
HENDRO
MARTOJO
LAMPIRAN III PERATURAN
BUPATI JEPARA
NOMOR : 37 TAHUN 2011
TANGGAL : 17
OKTOBER 2011
|
SURAT
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
PENERIMA HIBAH
HIBAH BERUPA UANG
SURAT
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Saya yang bertanda tangan
di bawah ini:
Nama : ALI
MASYHURI
No. Identitas KTP : 0017
/ 00070 / 042011
Alamat : Desa Jebol RT. 06 RW. 03 Kec. Mayong Kabupaten Jepara
Jabatan : Ketua Pembangunan Musholla
Bertindak untuk
dan atas nama : Musholla Baitul Muttaqien Jebol Mayong
Jepara
Dengan ini menyatakan bahwa
saya sebagai penerima dana hibah telah menggunakan dana hibah tersebut sesuai
dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta
pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Jepara Nomor 37 Tahun 2011
tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan
Pertanggungjawaban Monitoring dan Evaluasi Pemberian hibah dan Bantuan Sosial
yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku serta saya akan bertanggung jawab terhadap
penggunaan dana hibah dimaksud.
Apabila di kemudian hari
diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian hari
menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan
kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh
kesadaran dan rasa tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jepara, 7 Maret 2012
Penerima
Hibah,
ALI
MASYHURI
BUPATI
JEPARA,
ttd
HENDRO
MARTO
Surat
Keterangan Tidak Terjadi Konflik
Internal HIBAH TANAH
Lokasi Musholla
Baitul Muttaqim Desa
Jebol RT 06 / 03 .
Yang bertanda tangan di
bawah ini :
I. Nama : 1. Hj.
Masruroh
2. Misbahul Manir
3. Khusriroh
4. Sakdullah
Masing-masing
beralamat di desa Jebol Kecamatan Mayong Kabupaten Jepara, adalah benar-benar
ahli Waris dari pada Almarhum H.Abdul Aziz Desa Jebol Kecamatan Mayong
Kabupaten Jepara, selanjutnya di sebut pihak pertama.
II. Nama : 1. K.
Nasikun
Alamat
Desa Jebol Kecamatan Mayong Kabupaten Jepara, selanjutnya di sebut pihak kedua.
Pihak Pertama benar-benar menyatakan tidak ada Konflik
Internal atas Hibah Tanah Lokasi Musholla Baitul Muttaqien yang dihibahkan oleh
Almarhum H. Abdul Aziz kepada pihak kedua. Dan kami pihak pertama tidak akan
mengganggu gugat Musholla/Hibah Tanah dimaksud.
Harap yang berwajib / bersangkutan maklum.
Jebol,
05 Maret
2012
|
Pihak Kedua
Nasikun
|
Pihak Pertama
1. Hj. Masruroh
2. Misbahul Munir
3. Khusriroh
4. Sakdullah
|
( ......................
)
( .......................)
( ......................
)
( ...................... )
|
Mengetahui,
Petinggi Jebol
( Muhajir )
SURAT KETERANGAN
PERTANGGUNG JAWABAN HIBAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nasikhun
Tgl lahir/ umur : 45
tahun
Alamat : Jebol RT. 05/ RW. 03 Kec. Mayong Kab. Jepara
Bahwa atas hibah tanah lokasi Musolla Baitul Muttaqien dari
Alm. H. Abdul Aziz Desa Jebol Kec.
Mayong Kab. Jepara yang dihibahkan kepada saya, akan kami pertanggung jawabkan
sepenuhnya dan akan kami jaga kelestariannya sebagai tempat ibadah umat Islam.
Demikian keterangan kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Jebol, 05 Maret 2012
|
Mengetahui,
Petinggi Jebol
( Muhajir )
|
Yang Menyatakan,
( Nasikhun )
|
KEGIATAN
RAMADHAN DAN
PEMBANGUNAN
MUSHOLA
 |
|||||
 |
|
||||
Desa Jebol
RT. 06 RW. III
Kecamatan
Mayong Kabupaten Jepara
Tidak ada komentar:
Posting Komentar